Neue Zürcherzeitung vom 22. Juli 1998 

Menschliche Fortpflanzungsstrategien im Wandel

Vor 20 Jahren wurde das erste Retortenbaby geboren

 Louise Brown, das erste «Retortenbaby», feiert in diesen Tagen ihren 20. Geburtstag. Inzwischen sind rund 300 000 weitere Babies mit Hilfe der In-vitro-Fertilisation (IVF) «gezeugt» worden, und in manchen Ländern machen IVF-Kinder gegenwärtig ein Prozent der Geburten aus. Heute forscht man an der In-vitro-Reifung von Eizellen. Diese Technik könnte Frauen die Möglichkeit eröffnen, ihre Eizellen während längerer Zeit aufzubewahren.

tlu. Am 25. Juli 1978 kam im Norden Englands Louise Brown, das erste Retortenbaby, zur Welt. Ihre Geburt läutete eine neue Ära in der Reproduktionsmedizin ein: Die Befruchtung einer Eizelle durch ein Spermium war nun nicht mehr auf den Geschlechtsakt begrenzt, sondern auch im Reagenzglas möglich. Heute gehört die In-vitro- Fertilisation (IVF) längst zur klinischen Routine. Wie an einer von der Firma Organon organisierten Medienreise in London zu erfahren war, dürfte es weltweit bereits an die 300 000 Retortenbabies geben. Gegenwärtig werden jedes Jahr etwa 30 000 IVF-Kinder geboren, wobei allein in der Schweiz im vergangenen Jahr über 2000 sogenannte Befruchtungszyklen durchgeführt wurden. In manchen Ländern wie Schweden und Holland machen IVF-Kinder inzwischen ein Prozent der Geburten aus.

Johannes Evers vom Academic Hospital in Maastricht stellte an der Tagung die Ergebnisse einer Studie vor, in der die Unfruchtbarkeit in zwei repräsentativen europäischen Bevölkerungsgruppen untersucht worden war. Danach weist jedes fünfte Paar, oftmals nur vorübergehend, Fruchtbarkeitsstörungen auf, jedes zehnte Paar sucht deswegen einen Spezialisten auf. In 30 Prozent der Fälle liegt die Ursache der Infertilität beim Mann und in 30 Prozent bei der Frau. In weiteren 30 Prozent der Fälle liegen verschiedene Gründe für die Störung vor, und in 10 Prozent bleibt die Ursache im dunkeln. Ob die Unfruchtbarkeitsrate tatsächlich zunimmt, wie oftmals behauptet wird, ist laut Evers noch nicht eindeutig belegt worden. Fest steht, dass immer mehr Paare den Zeitpunkt der Familiengründung in ein höheres Alter verschieben. Insbesondere bei der Frau nimmt die Fruchtbarkeit ab dem 35. Lebensjahr rapide ab.

Variationen der IVF

Eckstein der medizinisch unterstützten Fortpflanzung ist die In-vitro-Fertilisation. Sie wird etwa dann angewendet, wenn die Eileiter der Frau verschlossen sind. Eine IVF beginnt meist mit einer Hormonbehandlung zur Stimulation der Eierstöcke. In einem natürlichen Monatszyklus reift gewöhnlich eine einzige Eizelle heran, die den Eierstock verlässt und durch den Eileiter in Richtung Gebärmutter wandert. Mit der hormonellen Stimulation hingegen strebt man die Reifung mehrerer Follikel an. Die Eizellen werden mit Hilfe einer Nadel aus den Eierstöcken abgesogen und mit den ebenfalls eingesammelten Samenzellen im Reagenzglas befruchtet. 2 bis 3 Tage später werden die Embryonen, die nun im 4- bis 8-Zell-Stadium vorliegen, durch die Vagina in die Gebärmutter der Frau übertragen.

Dieses klassische Verfahren gibt es inzwischen in zahlreichen Variationen. Wie Bruno Imthurn vom Universitätsspital Zürich auf Anfrage erklärte, entscheiden sich manche Paare wegen ethischer Bedenken gegenüber der «künstlichen Befruchtung» für ein Verfahren mit dem Namen GIFT. Wie die herkömmliche IVF beginnt auch GIFT mit der hormonellen Stimulation der Frau. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass Ei- und Samenzellen getrennt in einen der Eileiter übertragen werden. So findet die Befruchtung denn auch nicht im Reagenzglas statt, sondern, wie bei der natürlichen Zeugung, im Eileiter. Laut Imthurn verliert GIFT heute jedoch zunehmend an Bedeutung. Denn die Belastung für die Frau ist bei diesem Verfahren grösser als bei einer gewöhnlichen IVF.

Eine weitere Technik, die heute vermehrt angewendet wird, ist die sogenannte intracytoplasmatische Spermieninjektion, kurz ICSI. Sie wurde zur Behandlung der männlichen Unfruchtbarkeit entwickelt und kam 1992 in Belgien erstmals zur Anwendung. Bei ICSI wird mit Hilfe einer Mikropipette eine einzige Samenzelle direkt in das Zytoplasma der Eizelle injiziert. Ähnlich wie bei der herkömmlichen IVF wird das Embryo anschliessend in die Gebärmutter übertragen. Da für das Verfahren im Prinzip nur eine einzige Samenzelle nötig ist, können selbst Männer mit schwersten Fruchtbarkeitsstörungen Nachkommen haben. Heute wird ICSI jedoch zunehmend auch bei anderen Indikationen eingesetzt, etwa wenn die Ursache der Unfruchtbarkeit unklar bleibt. Auch in der Schweiz erfreut sich ICSI zunehmender Beliebtheit. Gemäss dem Nationalen Register wurden im vergangenen Jahr 1266 ICSI- und 895 IVF-Zyklen durchgeführt.

«Pharmakologischer Unsinn»

Grosses Kopfzerbrechen bereitet den Fortpflanzungsmedizinern heute die hormonelle Stimulation der Frau. Mit der Hormonbehandlung lassen sich zwar mehrere Eizellen gewinnen und entsprechend mehrere Embryonen übertragen, womit eine höhere Schwangerschaftsrate erzielt wird. Doch die vielen Arztbesuche zur Messung der Hormonwerte und zur Kontrolle des Follikelwachstums sowie die damit verbundenen Beschwerden, ähnlich wie sie in den Wechseljahren auftreten, bedeuten für die meisten Frauen einen deutlichen Einschnitt in der Lebensqualität. Robert Edwards von der Universität Cambridge in England, der für die Geburt von Louise Brown verantwortlich war, bezeichnete auf der Tagung die langwierige Hormonbehandlung als «pharmakologischen Unsinn». Ziel der Forschung ist es daher, die hormonellen Zusammenhänge besser zu ergründen, um damit die Behandlungszeit zu verkürzen.

Ein weiteres Problem der heutigen Verfahren stellen die Mehrlingsschwangerschaften dar. Um die Chancen einer Schwangerschaft zu erhöhen, werden in der Regel mehrere Embryonen gleichzeitig übertragen. Beträgt die Mehrlingsrate in der Normalbevölkerung 1 bis 2 Prozent, liegt sie nach einer IVF-Behandlung bei etwa 25 Prozent. Mehrlingsschwangerschaften stellen indessen für Mutter und Kind ein Risiko dar, häufig kommt es dabei zu Frühgeburten oder zu einem zu niedrigen Gewicht des Neugeborenen. In den USA werden auch heute noch bis zu sechs 6 Embryonen implantiert, und entsprechend ungeregelt ist dort die Handhabung der sogenannten «selektiven Reduktion»: Auf Wunsch der Eltern kann die Anzahl der Embryonen in einem frühen Entwicklungsstadium reduziert werden. In der Schweiz implantiert man laut Imthurn heute maximal drei, meistens jedoch nur noch zwei Embryonen. Die Chance einer Schwangerschaft sei nämlich etwa gleich hoch, wenn man vier Embryonen gleichzeitig oder je zwei Embryonen in zwei nacheinander folgenden Behandlungszyklen übertrage, sagte er.

Erfolgsrate einer IVF etwa 20 Prozent

Allgemein gilt, dass die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Schwangerschaft nach einer IVF-Behandlung bei etwa 20 Prozent liegt. Mit mehreren Behandlungszyklen lässt sie sich auf 50 bis 60 Prozent steigern. Ein Grund, warum diese Quote nach wie vor recht bescheiden ausfällt, liegt laut Edwards daran, dass sich längst nicht jedes transferierte Embryo in die Gebärmutterschleimhaut einnistet.

Eine etwas höhere Einnistungsrate erhofft man sich nun von einem neuen Verfahren, das als Blastozystentransfer bezeichnet wird. Bei dieser Methode wird das Embryo nicht bereits zwei bis drei Tage, sondern erst fünf Tage nach der Befruchtung in die Gebärmutter übertragen. Auch bei einer natürlichen Schwangerschaft erreicht das Embryo die Gebärmutter erst am fünften Tag. Das Verfahren wirft jedoch neue ethische Fragen auf, denn theoretisch liessen sich innert fünf Tagen genetische Tests zur Selektion der Embryos durchführen. In England etwa möchte man mit dem Blastozystentransfer mehr Zeit zur Durchführung der Präimplantationsdiagnostik gewinnen. Ziel dieser relativ neuen Methode, die in vielen Ländern der Welt heute praktiziert wird, ist es, der Übertragung schwerer Erbkrankheiten vorzubeugen. In der Schweiz steht indessen ein Verbot der Präimplantationsdiagnostik bevor.

Nach Ansicht der Forscher gibt es noch einen weiteren Vorteil des Blastozystentransfers. Nach zwei Tagen ist oft noch nicht erkennbar, welche Embryonen sich gut entwickeln werden. Aus diesem Grund werden mehrere Embryonen pro Behandlungszyklus übertragen. Nach fünf Tagen hingegen lässt sich bereits viel besser abschätzen, welche Embryonen überlebensfähig sind. Anstelle der heute noch üblichen zwei bis drei Embryonen müsste man noch einen einzigen Blastozysten übertragen, wodurch das Problem der Mehrlingsgeburten vermieden werden könnte.

Entwicklung der Kinder

Kaum ein anderes Gebiet der Medizin ändert sich so schnell wie das der Fortpflanzungsmedizin. Entsprechend dürftig steht es denn auch um Erkenntnisse zur Sicherheit der verschiedenen Techniken. Erst wenige Studien haben sich mit den Auswirkungen der künstlichen Befruchtung auf die physiologischen, genetischen und psychologischen Eigenschaften der IVF-Kinder befasst. Während sich die klassische IVF - abgesehen vom Ort der Fertilisation - nicht wesentlich von einer natürlichen Befruchtung unterscheidet, geht ICSI mit einem schwerwiegenderem Eingriff einher. Denn immerhin wird mit einer Mikropipette eine Samenzelle direkt in die Eizelle injiziert. Zudem weisen einige Männer mit Fruchtbarkeitsstörungen chromosomale Schäden auf, die mit ICSI möglicherweise auf nachfolgende Generationen übertragen werden könnten. Erst kürzlich berichtete eine australische Gruppe über eine etwas verlangsamte geistige Entwicklung von einjährigen ICSI-Kindern. Belgische Forscher hingegen kamen zu einem anderen Schluss. Sie fanden im Alter von 2 Jahren keine verzögerte Entwicklung («The Lancet» 351, 1529-1534 und 553; 1998).

Viele Paare lassen nach dem Embryonentransfer überzählige Embryonen einfrieren. Damit steht ihnen die Möglichkeit eines weiteren Zyklus offen, ohne ein höheres Mehrlingsrisiko eingehen zu müssen und ohne dass sich die Frau erneut einer hormonellen Behandlung zu unterziehen braucht. Auch bei der Kryokonservierung von Embryonen stellt sich die Frage nach schädlichen Auswirkungen auf die spätere Entwicklung des Kindes. In einer unlängst publizierten Studie aus Schweden wurden Kinder, die aus tiefgekühlten Embryonen hervorgingen, auf ihre Entwicklung hin untersucht («The Lancet» 351, 1085-1090; 1998). Zumindest in den ersten 18 Lebensmonaten unterschieden sich diese Kinder nicht von ihren auf normalem Weg gezeugten Altersgenossen. In der Schweiz wie in Deutschland ist das Einfrieren von Embryonen verboten. Hier dürfen nur imprägnierte Eizellen im sogenannten Vorkernstadium eingefroren werden.

Bald eine Option für Karrierefrauen?

Eine weitere Forschungstätigkeit, die an der Tagung in London vorgestellt wurde und auf grosses Interesse stiess, ist die sogenannte In- vitro-Reifung. Mit ihr soll es in Zukunft möglich werden, Eizellen im Reagenzglas reifen zu lassen. Angewendet werden könnte diese Methode dereinst von jungen Krebspatientinnen, deren Eierstöcke im Verlauf einer Therapie bestrahlt werden müssen.

Ähnlich wie Männern mit Hodenkrebs heute die Möglichkeit offensteht, vor der Operation Samen einzufrieren, möchte man die Option auch Frauen zur Verfügung stellen. Dazu wird eine kleine Gewebsprobe aus den Eierstöcken entfernt und eingefroren. Unter geeigneten Kulturbedingungen könnten dann einzelne Follikel zur Reifung angeregt werden.

Noch steckt diese Forschung in den Kinderschuhen. Die In-vitro-Reifung dürfte sich aber schnell zu einer beliebten Methode der modernen Fortpflanzungsmedizin entwickeln, liesse sich doch damit die belastende hormonelle Stimulation umgehen. Nicht zuletzt würde ein solches Verfahren Frauen die Möglichkeit eröffnen, ihre Eier in einem «jungen Zustand» aufzubewahren. Berufstätige Frauen könnten sich in jungen Jahren eine Gewebsprobe entfernen lassen und sich erst in fortgeschrittenerem Alter für eine Schwangerschaft entscheiden. Denn obwohl die Qualität der Eizellen mit dem Alter abnimmt, ist die Gebärmutter auch in höherem Alter noch imstande, ein Kind auszutragen.