Die Behandlung der Infertilität

Interview mit Dr. med. FMH Helen Fontana, Gynäkologin, Zollikon

1.Wieviele Paare leiden in der Schweiz an Fruchtbarkeitsstörungen?

10-15% aller Paare sind ungewollt kinderlos. Von einer Sterilität spricht man, wenn eine Schwangerschaft nach 1 Jahr regelmässigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr ausbleibt. Dabei kann es sich um eine primäre Sterilität handeln, wenn bisher noch gar keine Schwangerschaft eingetreten ist, oder um eine sekundäre Sterilität, wenn weitere Schwangerschaften ausbleiben. Infertilität bedeutet das Unvermögen, eine Schwangerschaft auszutragen (nacheinander 3 Aborte ohne Geburt eines lebenden Kindes). In der angelsächsischen Literatur ist der Begriff Sterilität und Infertilität identisch.

2.Ist die Tendenz steigend? Weshalb?

In ihrer Bedeutung für die Fertilität noch kaum definitiv erfasst und durch einen grossen Forschungsbedarf gekennzeichnet sind Toxine und Umweltfaktoren.

Spermatoxische Effekte sind beschrieben für Pestizide, toxische Substanzen in Farben und Klebstoffen, sowie für verschiedene Metallegierungen. Der Oestrogeneffekt von Umwelttoxinen führt zu Störungen des männlichen Reproduktionssystems. Ernährung und sozioökonomische Faktoren sowie Tabak, Alkohol oder Drogen mögen ebenfalls eine Rolle spielen.

Die genetische Ursachenforschung der männlichen Sterilität weist bis anhin kaum Erfolge auf. Lediglich bei 13% der Männer mit Azoospermie und 4.6% der Patienten mit Oligozoospermie können abnorme Karyotypen nachgewiesen werden. Rauchende Frauen haben ein erhöhtes Risiko einer Sterilität und/oder einer späteren Konzeptionsmöglichkeit. Weiter zeigen die Eizellen bei Raucherinnen eine verminderte Kapazität zur Fertilisation. Insbesondere das höhere Alter bei berufstätigen Frauen mit Kinderwunsch sowie Umweltfaktoren tragen dazu bei, dass die Zahl der ungewollt kinderlosen Paaren zunimmt.

3.Liegen die Ursachen der Kinderlosigkeit eher bei der Frau oder beim Mann?

Bei 30-50% der Paare besteht eine Störung der weiblichen Fertilität, in 20% der Fälle sind beide Partner an der Sterilität beteiligt und in 30-50% liegt eine Störung der männlichen Fertilität vor.

4.Welches sind die wichtigsten Ursachen der weiblichen Unfruchtbarkeit?

Die wichtigsten Ursachen der weiblichen Sterilität sind endoktrine Faktoren wie Anovulation oder Lutealinsuffizienz. Die Anovulation kann durch dysfunktionelle Störungen oder partiellen Ausfall der Hypothalamus/Hypophysenachse oder durch ovarielles Versagen bedingt sein. Endokrinopathien wie Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie oder Schilddrüsenstörungen können ebenfalls Zyklusstörungen hervorrufen. Der Lutealinsuffizienz liegt eine Follikelreifungsstörung mit ungenügender Progesteronsekretion des Corpus luteum zu Grunde. Weitere Ursachen sind der mechanische Sterilitätsfaktor mit Verschluss der Tuben und die Endometriose. Ferner spielen weniger häufige Ursachen wie immunologische, zervikale oder psychische Faktoren eine Rolle.

5.Wie manifestiert sich die männliche Unfruchtbarkeit?

Auch wenn die medizinische Versorgung des fertilitätsgestörten Mannes weit weniger gut organisiert ist als die der Frau, zeigt die Analyse der Ursachenverteilung von Fertilitätsstörungen doch, dass bei unerfülltem Kinderwunsch bis zur Hälfte Störungen beim Mann vorliegen. Die zentralen Themen der Andrologie sind Sterilität, Hypogonadismus und erektile Dysfunktionen. Die Ursachen männlicher Fertilitätsstörungen können auf verschiedenen Ebenen lokalisiert sein, nämlich im Hypothalamus/Hypophysenbereich oder in den Testes, ableitenden Samenwegen und akzessorischen Geschlechtsdrüsen.

6.Welches sind die am häufigsten angewandten Therapiemöglichkeiten?

Bei der Frau sind die häufigst angewandten Therapien bei endokrinem Sterilitätsfaktor die Substitutionsbehandlung der Lutealinsuffizienz mit natürlichem, mikronisiertem Progesteron (Utrogestan) oder die Förderung der Follikelreifung mit Clomifenzitrat (Serophene, Clomid). Die anovulatorischen Störungen werden nach Abklärung der Ursache entweder mit Clomifenzitrat oder mit Gonadotropinen wie z.B. urinärem oder rekombinantem FSH (Metrodin HP oder Gonal-F) behandelt. Liegt der Anovulation eine Hyperprolaktinämie, eine Schilddrüsenstörung oder eine Hyperandrogenämie zu Grunde, wird die Krankheit medikamentös entsprechend ihrer Ursache therapiert.

Bei Vorliegen eines mechanischen Tubenfaktors kommt heute an erster Stelle die Reproduktionsmedizin mit IVF/ET (in vitro Fertilisation und Embryotransfer) in Frage. Liegt zusätzlich eine männliche Fertilitätsstörung vor, kann die assistierte reproduktionsmedizinische Technik ICSI (intracytoplasmatische Spermainjektion) angewendet werden. In der Schweiz wurden 1997 insgesamt 2161 Stimulationszyklen durchgeführt davon 1266 ICSI-Zyklen und 895 IVF-Zyklen.

Die andrologischen Behandlungsmöglichkeiten umfassen heute eine Reihe medikamentöser, konventioneller Therapien wie beispielsweise die Verabreichung von Gonadotropinen, Kallikrein, Tamoxiphen und Antibiotika, sowie chirurgische Massnahmen wie Refertilisation nach Vasektomien oder operative Sanierung von Varikozelen. Konventionelle, chirurgische sowie die oben erwähnten reproduktionsmedizinischen Möglichkeiten (IVF/ET, ICSI) werden je zu etwa einem Dritten eingesetzt.

7.Wie verläuft eine durchschnittliche Behandlung einer Patientin?

Bei der ersten Konsultation wird das Paar über notwendige Abklärungen orientiert. Wichtig ist der Einbezug beider Partner. Nach Vorliegen der ersten Untersuchungsresultate findet eine eingehende Aufklärung statt und die weiteren therapeutischen Schritte der jeweiligen Situation angepasst.

8.Wie lange dauert eine Behandlung im Durchschnitt? Was bedeutet dies für das Paar?

Eine Sterilitätsbehandlung erstreckt sich meistens über einen längeren Zeitraum und beinhaltet Gespräche, Abklärung und Therapien. Vorsicht ist geboten vor allzu optimistischen Angaben über Chancen und Dauer einer Behandlung.

Da Kinderlosigkeit ein gemeinsames Problem des Paares ist und mit zunehmender Dauer des unerfüllten Kinderwunsches auch psychische Schwierigkeiten auftreten können, schlage ich dem Paar eine zur Sterilitätsbehandlung begleitende psychologische Betreuung bei der in meiner Praxis arbeitenden spezialisierten Psychologin vor.

9.Wie hoch sind die Erfolgschancen, schwanger zu werden?

Die Erfolgschancen, schwanger zu werden, hängen von der Sterilitätsursache ab. Unter anderem entscheidend sind das Alter der Ehefrau sowie die Anzahl der jeweilig durchgeführten Therapien. In unserem IVF-Zürich, dem Zentrum für Sterilitätsbehandlung im Spital Zollikerberg, welches von drei Ärztinnen – Frau Dr. med. Y. Floersheim, Frau Dr. med. H. Fontana, Frau Dr. med. E. Möhr – geleitet wird, wird eine klinische Schwangerschaftsrate pro Zyklus von an die 30% bei IVF und ICSI erreicht. Unser Zentrum ist der Schweizer Statistik der FIVNAT angeschlossen. Es untersteht deren Qualitätskontrolle und arbeitet nach den ethischen Richtlinien der Akademie der medizinischen Wissenschaften.

10.Sind IVF-Kinder in ihrer Entwicklung benachteiligt?

Das dänische Nationalregister untersuchte 2245 Kinder, die dank IVF, ICSI, Kryokonservierung und Eizellspende geboren wurden und verglich diese mit ebenso vielen Kindern, die im Rahmen spontaner Schwangerschaften gezeugt wurden. Total 4.8% der ART-Kinder hatten Malformationen, in der Kontrollgruppe waren es 4.6%. Chromosomenanomalien lagen bei der ART-Gruppe bei 3.5%, der dänische Durchschnitt liegt bei 2.4%.

Die Resultate einer nationalen Studie in England an 207 ICSI Kindern zeigen, dass sich ART-Kinder normal entwickelten und dass kein erhöhtes perinatales Morbiditätsrisiko oder vermehrt kongenitale Anomalien vorlagen. Bei einer ICSI-Behandlung mit schwerer Beeinträchtigung der Spermaqualität müssen Paare jedoch über eine eventuell diesen Defekt bedingende genetischen Störung wie z.B. die zystische Fibrose oder chromosomale Deletionen aufgeklärt werden. Langzeitstudien bei den ICSI-Kindern bestehen noch nicht, da die erste Schwangerschaft mittels dieser neuen reproduktionsmedizinischen Technik erst vor 7 Jahren entstanden ist.

11.Werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen?

Abklärungen inklusive diagnostische Massnahmen wie Laparoskopie sowie hormonelle Behandlungen werden fast immer von den Krankenkassen übernommen. Reproduktionsmedizinische Therapien wie in vitro Fertilisation oder intrazytoplasmatische Spermainjektionen sind keine kassenpflichtigen Leistungen.