Prof. Johannes Bitzer, Universitätsspital Basel

1. Das individuelle Leiden an der Unfruchtbarkeit.

Die ungewollte Kinderlosigkeit ist ein Leiden, das nicht direkt und unmittelbar am Körper, sondern im seelischen Empfinden, durch Gefühle und Gedanken, erlebt wird. Diese subjektive, nicht messbare Dimension führt dazu, dass für manche Menschen Infertilität von aussen betrachtet gar keine Krankheit darstellt: Infertilität verursacht keine körperlichen Schmerzen, ist nicht lebensbedrohlich und bezeichnet lediglich einen unerfüllten Wunsch nach einem Kind. Man muss nur lernen, sich von diesem Wunsch abzulösen um das Problem zu überwinden.

Für die Betroffenen ist die Erfahrung der Unfruchtbarkeit jedoch sehr einschneidend und hat teilweise schwerwiegende Auswirkungen auf ihre körperlich-seelische Integrität, ihre Identität und ihre sozialen Beziehungen. Diese "innere" Dimension nennen wir das "subjektive Leiden an der ungewollten Kinderlosigkeit", und wir können aus der eigenen Sprechstunde und aus der psychologischen Literatur verschiedene Inhalte und Formen dieses Leidens unterscheiden.

Die Infertilitätskrise und die Reaktionen der Betroffenen
Ein Kind wollen und nicht schwanger werden können ist eine meist unerwartete und schockierende Erfahrung. Oft war im Leben alles bis dahin problemlos verlaufen. Durch Anstrengung und Fleiss konnten die Lebensziele bisher erreicht werden. Nun ist plötzlich ein Abbruch, eine Blockierung vorhanden. Die Reaktionen sind unterschiedlich.

Infertilität als Kränkung und Verletzung
Einmal kann die Infertilität als Kränkung und Verletzung erlebt werden. Gefühle des Ärgers, der Wut kommen hoch und sind begleitet von einer Reihe bedrängender Fragen: "Warum passiert ausgerechnet mir das? Wer ist schuld daran? Warum klappt es bei allen anderen um mich oder um uns herum? Das ist doch ungerecht und verletzend. Ich/ wir müssen uns unter grossen Anstrengungen bemühen um etwas, was anderen einfach so geschenkt wird."

Diese Erfahrung gleicht dann einer seelischen Wunde, die sich an frühere Verletzungen und Kränkungen anschliessen kann. Vielleicht wurden schon früher wichtige Bedürfnisse und Wünsche nicht erfüllt. Vielleicht sind früher schon andere Personen vorgezogen worden oder schneller zum Ziel gekommen.

Die Frustration und Wut kann sich nach aussen richten in Form eines aggressiv-fordernden Verhaltens oder aber auch in Form eines sozialen Rückzuges bis hin zur Isolation.

Die Wut kann aber auch zu Gefühlen der Schuld und Scham führen und dann abgewehrt und verdrängt werden. Es entwickelt sich ein Teufelskreis aus Enttäuschungswut, Schuldgefühl, Minderung des Selbstwertgefühles, des Glaubens an sich selbst und des Vertrauens in sich selbst und in die anderen.

Die narzisstische Kränkung, die nicht bewältigt werden kann, führt dann eventuell zu einer Störung der Persönlichkeit und zu einer schweren Beeinträchtigung der Partnerschaft.

Infertilität als Verlust
Wenn das ersehnte Kind nicht kommt, erleben viele Betroffene jeden Monat wieder Gefühle des Verlustes, der verlorenen Hoffnung. Das Kind ist im Kopf vorhanden, als Idee, aber jedesmal erneut wird dieses Bild in Frage gestellt und geht mit der eingetretenen Menstruation verloren.

Damit verbunden ist der Verlust aller ersehnten Möglichkeiten, die sich um dieses Kind drehen: Liebe und Zärtlichkeit schenken, ganz für das Kind dasein, es wachsen sehen, umsorgen etc. Diese Verluste führen zu Gefühlen der Traurigkeit, der Depression, der Hoffnungslosigkeit. Es ist, wie wenn Einem der Boden unter den Füssen wegezogen wird.

Dazu stellen sich weitere Verluste ein. Die soziale Anerkennung als Eltern wird nicht erfahrbar. Die Bestätigung der Intaktheit als Mann und Frau, als Paar bleibt aus, wird jedes Mal wieder verloren.

Das Gefühl des Verlustes bezieht sich auch auf den Lebensentwurf und den Lebenssinn. Ein Kind gibt dem Leben einen Sinn, motiviert zum Kämpfen, zum Beschützen.

Die diese Erfahrung begleitenden Gefühle sind Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, ein depressiver Affekt. Dieser Affekt kann sich verstärken und zu einer andauernden Grundstimmung werden im Sinne einer depressiven Erkrankung mit Antriebslosigkeit, Minderwertigkeitsgefühlen, pessimistischer Grundstimmung, Schlaflosigkeit und Libidomangel.

Infertilität als Bedrohung
Die ungewollte Kinderlosigkeit kann auch als Bedrohung der eigenen Existenz und der Partnerbeziehung erlebt werden. Es entstehen Ängste vor sozialer Herabsetzung und Stigmatisierung. Ängste vor dem Auseinanderbrechen von Beziehungen und vor dem Verlassenwerden. Infertilität bedroht in vielen Kulturen die gesellschaftliche Stellung insbesondere der Frau.

Der Aspekt der Bedrohung kann durchaus tiefliegenden Wurzeln entspringen. Was bedeutet es biologisch, wenn ich meine Gene nicht weitergeben kann? Ist das nicht vergleichbar mit dem Aussterben, dem Tod der eigenen Identität? Über Jahrtausende hinweg hing das Überleben der Gruppe von der Fruchtbarkeit der Gruppenmitglieder ab. Unfruchtbarkeit ist deshalb auch symbolisch verbunden mit Tod und Vergehen und kann aus diesem Grund auf einer unbewussten Ebene tiefliegende Ängste auslösen.

Die klinischen Folgen können in der Entwicklung einer diffusen Angststörung liegen oder aber im sozialen Rückzug und in einer psychosozialen Verkümmerung.

Infertilität als Bestrafung
Die Frage nach dem Warum der Infertilität löst alle möglichen Phantasien aus. Abhängig von der eigenen Lebensgeschichte werden Erklärungen gesucht und gefunden. Für manche Betroffene ist die Unfruchtbarkeit dann eine Strafe für etwas, das früher im Leben einmal passiert ist. Nicht selten beobachten wir, dass ein lange zurückliegender Schwangerschaftsabbruch zu einer solchen Krise führt. Oder es werden alte Konflikte innerhalb der Familien reaktualisiert. Die Eltern hatten zum Beispiel bestimmte Erwartungen an die Kinder, die nicht erfüllt wurden. Familientherapeutisch sprechen wir dann von einer ungetilgten Schuld, von Konten, die nicht geklärt und bereinigt sind.

Die klinischen Folgen können sich im kognitiven Bereich in Form einer Einengung und Fixierung, im emotionalen Bereich durch depressive und ängstliche Stimmungsveränderungen und im sozialen Bereich durch schwere Adaptationsstörungen bemerkbar machen.

Empirische Befunde. Unterschiede zwischen den Geschlechtern
Die beschriebenen Reaktionen auf die Erfahrung der Infertilität unterscheiden sich in ihrer Vermischung und Intensität bei den einzelnen Individuen und zwischen den einzelnen Paaren. Aus der bisherigen empirischen Forschung ergeben sich im Hinblick auf die Häufigkeit und Intensität seelischer Beeinträchtigungen kontroverse Ergebnisse: Bezüglich einer manifesten psychiatrischen Morbidität weisen Dunkel-Schetter und Lobel in einer Übersichtsarbeit darauf hin, dass es keine eindeutige Evidenz dafür gibt, dass Infertilität langfristig zu manifesten psychiatrischen Erkrankungen führt, obgleich Resultate aus einzelnen Studien in diese Richtung deuten: Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Frauen Infertilität und Infertilitätsbehandlung als das belastendste Ereignis in ihrem Leben bezeichnen, belastender als den Verlust einer geliebten Person oder eine Scheidung

Ausserdem zeigen verschiedene Studien Unterschiede in den Reaktionen beider Geschlechter auf die Infertilität. Frauen erleben im Durchschnitt einen grösseren Distress als Männer und zwar unabhängig davon, ob die Ursachen der Infertilität bei ihnen oder beim Partner liegen. Gleichzeitig neigen Frauen eher dazu, Informationen und Hilfe zu suchen als Männer. Sie sind auch eher in der Lage soziale Ressourcen im Umfeld zu mobilisieren.

Männer dagegen reagieren emotional stärker bei männlich bedingter Infertilität mit depressiven Verstimmungen, Gefühlen der Stigmatisierung, des Verlustes an Selbstwertgefühl etc. Ihre Bewältigungsformen sind eher Verleugnung, Rationalisierung, Distanzierung, Vermeidung, Rückzug. Sie suchen seltener Hilfe und Beratung auf.

Eine Studie konnte zeigen, dass die verschiedenen Bewältigungsformen eine Bedeutung für den Verlauf der Infertilitätsbehandlung haben: Männer, die für ein Ersatzobjekt Sorge trugen wie Haus, Haustier, Garten oder aber sich um Kinder kümmerten, hatten bessere Erfolgsaussichten als Männer, die sich stärker auf sich selbst bzw. ihren Körper konzentrierten.

2. Die psychosozialen Besonderheiten der ungewollten Kinderlosigkeit

Neben den spezifischen Merkmalen des subjektiven Leidens an der ungewollten Kinderlosigkeit können wir zwischen verschiedenen Besonderheiten dieser Erkrankung unterscheiden:

Infertilität und Beziehung
Die Infertilität betrifft gewöhnlich mindestens zwei Personen, ganz häufig aber noch mehr Menschen. Infertilität hat also immer etwas mit Partnerschaft, Familie und mehreren Generationen zu tun. Das bedeutet, dass wir es nicht mit einer Patientin oder einem Patienten zu tun haben, sondern mit mehreren Personen, die in spezifischen Beziehungen zueinander stehen, also mit einem System. Ausgehend vom Family life stage model kann Infertilität verstanden werden als eine Blockierung des familiären Entwicklungsprozesses. Es findet kein Übergang von der Paarphase in die Phase der jungen Familie statt. Diese Unterbrechung führt zur Verunsicherung über Rollen, Grenzen und Identitäten innerhalb des Systems Paar bzw. Familie und damit möglicherweise zu Störungen der Familiendynamik, an der viele Personen beteiligt sein können (Grosseltern, Eltern, Geschwister, Kinder etc.). Linda Hammer Burns spricht von der boundary ambiguity. Sie meint damit eine Unsicherheit oder Zweideutigkeit von Grenzen, die sie auf drei Ebenen ansiedelt:

1.Das Phantasiekind wird zu einem psychologisch präsenten aber physisch abwesenden Mitglied der partnerschaftlichen Gemeinschaft.

2.Einer oder beide Partner werden zu Randfiguren, indem die Loyalität und Verbundenheit zu den Ursprungsfamilien durch das fehlende Kind ein Übergewicht bekommt.

3.Es kommt zu einer biologisch-genetischen Zweideutigkeit durch die Einbeziehung von Keimzelldonatoren.

Es gibt relativ viele empirische Untersuchungen über die Veränderungen von Paarbeziehungen durch die ungewollte Kinderlosigkeit und ihre Behandlung. Es gibt ebenfalls reichlich empirisches Material zur Familienentwicklung nach assistierter Reproduktion.

Die Ergebnisse sind uneinheitlich und abhängig von der angewandten Forschungsmethodik. Man beobachtet bei Paaren eine Verschlechterung, ein Gleichbleiben und eine Verbesserung der Qualität ihrer Beziehung abhängig von den Merkmalen, die man untersucht und von den vorbestehenden Charakteristika der Beziehung. Ähnliches gilt für die Familienentwicklung. Auch hier zeigen die empirischen Befunde unterschiedliche Resultate abhängig von Methodik und Ausgangssituation.

Wichtig ist jedoch, dass sich die professionellen Helfer bewusst sind, dass sie innerhalb eines Systems agieren und Veränderungen sich immer in irgendeiner Weise in der Partnerschaft, der Familie und der Familiengeschichte über die Generationen hinweg niederschlagen.

Infertilität im Wechselspiel zwischen Körper und Seele
Wie oben beschrieben ist die Erfahrung der ungewollten Kinderlosigkeit von zahlreichen psychosozialen Reaktionen begleitet. Gleichzeitig war und ist es ein Interesse der psychosomatischen Forschung die psychosozialen Faktoren zu erkennen, die Fertilität oder eben Infertilität mitbedingen. Insbesondere die Psychoanalyse hat früh Hypothesen darüber entwickelt, welche unbewussten, infantilen Konfliktkonstellationen (insbesondere der Frau mit ihrer eigenen Mutter) dazu beitragen könnten, dass dem bewussten Wunsch nach einem Kind unbewusste, in körperlichen Abwehrreaktionen sich äussernde Faktoren entgegenstehen. Dieses frühe Modell der "psychogenen Infertilität" wurde später modifiziert. Man versuchte tiefenpsychologische Persönlichkeitsmerkmale im Sinne von Typologien zu entwickeln, die Infertilität zu erklären versuchten. Heute hat die Forschung von solchen monokausalen Konzeptionen Abstand genommen.

Wir gehen aktuell von relativ komplizierten zirkulären körperlich-seelischen Prozessen aus, die sich gegenseitig bedingen, verstärken oder abschwächen können. Es geht dabei um die Entwicklung multifaktorieller pathogenetischer Konzeptionen, bei denen in der Praxis fertilitätssteigernde und fertilitätshemmende Faktoren als Cofaktoren bei der Entstehung des klinischen Problems verstanden werden. Es gibt inzwischen eine grosse Zahl psychologischer empirischer Forschungsresultate, die sich mit diesen Faktoren z.B. auch im Hinblick auf Erfolg und Misserfolg von Behandlungen beziehen. Zusammenfassend lassen sich auf diesen Forschungen folgende vorläufige Hypothesen ableiten:

Die fertilitätsförderden psychosozialen Faktoren sind: Kommunikative und emotionale Kompetenz der Paare, Fähigkeit zur Stressbewältigung und Konfliktlösung, Aktive und kämpferische Einstellung zur Erreichung von Lebenszielen.

Fertilitätshemmende Faktoren sind mangelnde Stressbewältigung, chronische ungelöste Konfliktmuster, vermeidendes, passives Verhalten, starre Verhaltensmuster, Kommunikationsstörungen.

Infertilität und Biographie
Infertilität ist anders als andere Erkrankungen sehr eng mit der Lebensgeschichte der Betroffenen verbunden. Kinder zu haben oder sie eben nicht zu haben ist einer der stärksten formenden Kräfte der Biographie eines Menschen. Damit berührt Infertilität tiefliegende persönliche Bereiche wie Lebensentwurf, Lebensideal, Loyalitäten, Reifungs- und Entwicklungsprozesse, elementare Wandlungen der Beziehungen. Es geht also um Sinn und um Identität.

Vor allem Menning hat ausgehend von Ericksons Lebensphasenmodell darauf hingewiesen, dass Infertilität eine innere und äussere Bedrohung der Selbstdefinition von Frau und Mann darstellen kann. Die innere Bedrohung liegt in der Blockierung von Entwicklungsmöglichkeiten, die als Generativität bezeichnet werden und mehr sind als pure biologische Reproduktion. Generativität beschreibt eigentlich die Entwicklungsaufgaben der Elternschaft, die nicht wahrgenommen werden können.

Die äussere Bedrohung liegt in der Nichterfüllung sozialer Erwartungen und Rollenzuweisungen. Auch diese Nichterfüllung bedroht Sinngebung und Identität.

Bisher gibt es wenig empirische Forschungen zum Thema Generativität und Identität bei infertilen Paaren und ihren Familien, da keine allgemein anerkannten Untersuchungsinstrumente vorliegen. Dieses Thema ist jedoch von besonderer Bedeutung bei der Einbeziehung einer dritten Person bei der Erfüllung des Kinderwunsches eines Paares. Wir werden also dazu künftige Forschungsergebnisse abwarten müssen.

3. Die psychologischen Hilfen

Auf den ersten Blick scheint die Lösung der oben beschriebenen Probleme darin zu liegen, durch immer perfektere reproduktionsmedizinische Massnahmen den von Infertilität betroffenen Paaren zu ihrem Kind zu verhelfen.

Bei näherer Betrachtung lässt sich jedoch unschwer erkennen, dass die dargestellten komplexen psychosozialen Zusammenhänge eine rein biologische Lösung des Problems Infertilität aus folgenden Gründen sehr unwahrscheinlich erscheinen lassen.

Es gibt Personen und Paare, deren Leiden am unerfüllten Kinderwunsch nicht ausschliesslich bzw. manchmal überhaupt nicht durch das Kind geheilt wird, weil ihr Leiden durch andere Faktoren wesentlich mitbestimmt wird.

Hier dient die psychologische Hilfe dazu, bei der Klärung der Probleme Hand zu bieten, damit nicht falsche Erwartungen zu enttäuschenden Veränderungen führen, die nicht bewältigt werden können.

Es gibt Personen und Paare, die durch eine Veränderung ihres Verhaltens, ihres Denkens und Fühlens selbst dafür sorgen können, das Kind zu bekommen, das sie sich wünschen. Hier dient psychologische Hilfe der Förderung von eigenen Ressourcen und dem Abbau von Hemmungen und Blockierungen.

Es gibt Personen und Paare, bei denen die biomedizinische Behandlung der Infertilität zu schweren Belastungen und Stressreaktionen führt.

Hier dient die psychologische Hilfe der Informationsvermittlung, der Hilfe bei Entscheidungsprozessen, der Bewältigung von Stress, der Unterstützung und der Begleitung durch den Prozess der medizinischen Diagnostik und Therapie.

Es gibt Personen und Paare, bei denen trotz aller reproduktionsmedizinischen Bemühungen kein eigenes Kind kommt.

Hier dient die psychologische Hilfe der Unterstützung bei der Verarbeitung des Verlustes, bei der Trauerarbeit. Diese Paare müssen lernen, neue Lebensperspektiven und neue Identitäten zu entwickeln.

Es gibt Personen und Paare, deren Kinderwunsch im Konflikt steht mit den für ein Kind als notwendig erachteten Lebens- und Entwicklungsbedingungen.

Hier dient die psychologische Hilfe der Auseinandersetzung zwischen dem betroffenen Paar, den medizinischen Helfern und den ethischen Überlegungen, die sich im Konfliktfeld von Autonomie, Benifizienzpflicht dem Paar und dem Kind gegenüber und der Gerechtigkeit zu bewegen haben.

Die psychologische Hilfe sollte unseres Erachtens auf zwei Ebenen wirksam werden:

Zum Einen auf der Ebene der behandelnden Ärztinnen und Ärzte selbst. Hier kann eine patientenzentrierte Kommunikation mit starker Berücksichtigung einer hilfreichen Gestaltung der Arzt-Patientenbeziehung die Grundlage der psychologischen Hilfe bieten. Dazu können die in der Kinderwunschsprechstunde tätigen KollegInnen an Workshops über Kommunkation und Arzt-Patientenbeziehung teilnehmen oder eine Teamsupervision in Anspruch nehmen.

Die zweite Ebene bezieht sich auf eine spezialisierte psychologische Therapie bei komplizierten Problemstellungen. Die psychologische Therapie stützt sich dabei auf sehr unterschiedliche psychotherapeutische Schulen: Psychodynamische, kognitiv-verhaltenstherapeutische, humanistische und systemische Interventionen werden ausgerichtet an den Problemen und Bedürfnissen der Patienten und Paare. Diese auf mehrere Ebenen ausgerichte, eklektische Psychotherapie bedarf u.E. einer spzeziellen Ausbildung, die im Sinne eines Curriculums bereits in verschiedenen Ländern erarbeitet wurde, und die auch für die Schweiz erarbeitet werden soll.